•    
       
        • خطای انسانی (1)

          از دیر باز موضوع خطای انسانی توجه فلاسفه و دانشمندان را به خود جلب کرده است . یک فیلسوف قدیمی بنام سیسرو (Cicero) گفته است انسان جایزالخطا است . بعد از گذشت قرنها ، این گفته همچنان پابرجاست . بگونه ای که راسموس (Rasmos) معتقد است ، نه تنها نمیتوان خطای انسانی را بطور کامل از میان برداشت بلکه اینکار به صلاح بشر و علم نیست ، زیرا بسیاری از آموخته های بشر از روش آزمون و خطا بدست آمده می آید و نیز بوسیله همین روش ، کاربرد پذیری آنها به تایید میرسد . با وجود آنکه هدف ، حذف کامل خطای انسانی نیست اما کاهش و به حداقل رساندن آن مورد توجه همگان است بسیاری از حوادث به علت خطای انسانی پدید می آید بعنوان مثال سالیانه حدود 250 میلیون حادثه در جهان رخ میدهد و سالیانه 330000 در این حوادث فوت میکنند.  در سال 1364 در ایران تخمین زده میشد 2200000حادثه و 3800 نفر جان خود را از دست داده اند که اکثرا بعلت خطای انسانی میباشد .

          بررسی در ایالت متحده امریکا نشان داد که 65 درصد نقص سیستمهای هسته ای ، 90 درصد حوادث شیمیایی و 80 درصد حوادث دریایی به علت خطای انسانی رخ داده است .

           

          تعریف خطای انسانی :

          از خطای انسانی تعاریف گوناگون ارایه شده است که به دو مورد اشاره میشود .

          -  یک تصمیم یا رفتار نامناسب که بتواند از اثر بخشی ، ایمنی یا عملکرد سیستم بکاهد

          -  رفتاری که از یک فرد سر می زند ، ولی فرد قصد انجام آن را نداشته است و نیز از نظر مقررات یا یک مشاهده گر پسندیده و مطلوب نیست و یا اینکه آن رفتار موجب شود یک وظیفه یا یک سیستم به شکلی تبدیل شود که از حدود پذیرفته شده فراتر رود .

          رویکردهای علمی برای کاهش خطای انسانی ، پارادیامهای گوناگونی را پشت سر گذاشته است . هر پارادایم ، مدلهایی چند را در درون خود جای میدهد و تا اندازه ای در توصیف و کاهش خطای انسانی موثر واقع میشود ولی بعلت آنکه نتوانسته از بروز خطای انسانی در یک حد مطلوب جلوگیری کند پارادایم بعدی ظهور یافته است . این پارادایمها عبارتند از :

          -   رویکرد مهندسی

          -   رویکرد فردی

          -   رویکرد شناختی

          -   رویکرد سازمانی

           

          رویکرد مهندسی :

          اساس این رویکرد بر این تفکر نهاده شده است که انسان ، یک جزء غیر قابل اعتماد در یک سیستم است . این رویکرد پیشنهاد میکند که برای کاهش خطای انسانی بهتر است انسان از محیط کار حذف شود و به جای او از سیستمهای خودکار استفاده شود . همچنین ، برای بالا بردن قابلیت اعتماد پرسنل ، لازم است محیط کار و تعامل های مناسب طراحی شود . چنین پیشنهادهایی میتواند سودمند باشد ولی ، باید توجه داشت قدرت سریع تصمیم گیری انسان در شرایط پیش بینی نشده ، و نیز برخی مشکلات فنی در سیستمهای خودکار موجب میگردد که دامنه کاربرد پذیری این سیستمها مورد شک واقع شود .

          رویکرد فردی :

          بنای این رویکرد چنان فرض میشود که خطای انسانی بر اثر عدم تطابق میان توانایی های فردی و نیازمندیهای مشکل بروز میکند . در نتیجه ، انتخاب افراد با تواناییهای مناسب و طراحی درست شغل را بعنوان روش پیشگیری از بروز خطا معرفی میکند

           

          رویکرد سازمانی :

          این رویکرد بر این نکته توجه دارد که تصمیمهای نادرست مدیریت ، شرایطی را پدید می آورد که زمینه بروز خطای انسانی را فراهم میکند . رویکرد سازمانی از دهه 80 میلادی مورد توجه قرار گرفت . مدل پنیر سوییسی به خوبی بیانگر تاثیر سازمان بر بروز خطای انسانی است . این مدل بوسیله ریزن (reason) پیشنهاد شده است و برخی آن را مدل دومینوی مدرن میدانند . ریزن در این مدل نشان میدهد که خطای انسانی یک علت بی واسطه در بروز حادثه است .  ولی همین علت خود معلول علل دیگر است . در این مدل ، هریک از بخشهایی که میتوانند مانع از بروز حادثه شود به شکل یک برش از پنیر سوئیسی میشوند . هر برش دارای حفراتی است که بیانگر نقص های موجود در آن بخش است . هر گاه این لایه ها بگونه ای قرار بگیرند که برخی از این حفره ها بتوانند در یک راستا قرار بگیرند راه بروز حادثه فراهم میشود .

          ریزن خطاهایی که مربوط به اپراتور میشود ، خطای فعال مینامد . هنگام بروز حادثه ، نخستین موضوعی که توجه بررسی کننده را بر میانگیزد ، همین خطا است ولی باید توجه داشت که خطاهای دیگری در سیستم وجود دارد که ممکن است سالها بصورت نهفته باشند و تنها در ترکیب با یکی از خطاهای فعال بروز کنند . این خطاها خطای نهان نامیده میشوند . که در راس همه آنها خطای سازمانی قرار گرفته است .

          نویسندگان مختلف سه لایه پیش از بروز حادثه را تا اندازه ای توصیف و تقسیم بندی کرده اند که دراینجا اشاره میشود .

          -  عمل نا ایمن

          o  خطا ، خطا در تصمیم گیری ، خطا در اعمال مهارتی ، خطا در ادراک

          o  تخلف ، (سرپیچی آگاهانه از دستورالعملها )

          -  پیش زمینه های اعمال نا ایمن

          o  نامناسب بودن توانایی های فرد ، ذهنی ، جسمی ، فیزیولوژیک

          o   نامناسب بودن فرد هنگام به اجرا درآوردن وظیفه ، ناهماهنگی در کار تیمی ، نداشتن آمادگی لازم

          -  نظارت نامناسب مدیریت میانی

          o  نظارت ناکافی

          o  اعمالیکه نامناسب طراحی شده اند

          o  کوتاهی در رفع نارسایی های سیستم

          o   غفلت

          تفاوت بین لغزش و اشتباه :

          افراد کارها را در 7 مرحله انجام میدهند . لغزشها و اشتباهات ممکن است بر مراحل متفاوتی از کار تاثیر گذارند این مراحل عبارتند :

          شکل گیری هدف

          شکل گیری قصد و نیت

          مشخص کردن عمل

          اجرای عمل

          درک وضعیت موجود

          تفسیر وضعیت موجود

          ارزیابی نتیجه

           

          لغزشها (از رفتارهای ناخودآگاه ناشی میشود )وقتی روی میدهند که شما هدف درستی را تعیین میکنید اما در عمل ، آن را درست انجام نمیدهید . معمولا شناسایی لغزشها با مشاهده و پایش ساده امکان پذیر است . در مقابل اشتباهات (از رفتارهای خودآگاه ناشی میشود )وقتی بروز میکند که شما هدف نادرستی را انتخاب کرده اید . اشتباهات وقایع مهمی هستند شناسایی آنها مشکل است زیرا عمل انجام گرفته صحیح است اما هدفی که در پس آن وجود داشته نادرست است .

          نورمن مثالی را بیان میکند که در آن شخص بجای باز کردن کمربند ایمنی در هنگام پیاده شدن از اتومبیل ، ساعت اش را باز میکند هر چند این لغزش ممکن است نادر باشد اما بیشتر افراد بسیاری از این لغزشها را هر روز مرتکب میشوند . به عقیده نورمن لغزشها بیشتر در رفتارهای مهارتی دیده میشود . بسیاری از مهارتها مانند نواختن پیانو مستلزم آن است که ما چند کار را بطور همزمان انجام دهیم . در این حالت توجه خودآگاه ما عمدتا بر سطوح بالاتر وظیفه در حال انجام یعنی موسیقی ، سبک یا عبارت سازی متمرکز میشود . و در سطوح پایین حرکات فیزیکی معمولا بطور ناخودآگاه کنترل میشوند . در نتیجه لغزشها به کارهای ما راه می یابند حال آنکه معمولا تا زمان مشاهده نتیجه کار از آنها غافل هستیم .

          انواع خطاها :

          نورمن خطاها را به 6 گروه زیر تقسیم میکند

          1-  خطای ناشی از عادت

          2-  خطای توصیفی

          3-  خطای مشتق از داده ها

          4-  خطای فعال شدن موارد مشابه

          5-  خطای ناشی از فراموشی فرد

          6-   خطای وضعیتی

          با تشکر از آقای مهندس قلعه نویی

مجموع بازدیدها :
280,150
تعداد بازدید امروز :
71
تعداد بازدید دیروز :
167
آخرین به روزرسانی :
1398/02/18 12:53
تعداد کاربران مهمان : 9
تعداد کاربر آنلاین : 0
نشانی: مشهد مقدس - بلوارخیام(جنوبی) - صندوق پستی 1115- 91735
تلفن: 31703-051
نمابر(فکس): 37681066-051
ایمیل:
کلیه حقوق متعلق به شرکت توزیع برق شهرستان مشهد می باشد.